Figura 1. Derivaciones recomendadas para el registro de los parámetros de Neurofisiología (American Academy of Sleep Medicine): F4-M1, C4-M1 y O2-M1.

POLISOMNOGRAFÍA CONVENCIONAL (PSG)
La PSG nocturna constituye el procedimiento más completo en el estudio de los TRS. Consiste en el registro simultáneo de variables neurofisiológicas y respiratorias que permiten evaluar la cantidad y la calidad del sueño, así como identificar los diferentes eventos respiratorios y su repercusión cardiorrespiratoria y neurofisiológica. Se lleva a cabo de forma vigilada por técnicos entrenados, en un laboratorio de sueño diseñado para ello, el cual debe contar con una serie de requisitos específicos, como los que se refieren a las condiciones de aislamiento acústico o control de temperatura, para que resulte un ambiente adecuado para la evaluación de un paciente que está durmiendo. En la PSG generalmente se emplean un mínimo de doce canales para realizar un registro continuo de:  electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiograma de superficie (EMG), flujo oronasal, movimientos toracoabdominales, posición corporal, ruido laringotraqueal, electrocardiograma y saturación arterial de oxígeno(7). La duración aconsejada de los estudios debe ser de al menos 6 horas, con un mínimo de 180 minutos de sueño, salvo para los estudios de splitnight (registros nocturnos cortos) para casos de SAHS muy evidentes, en los que con el registro de la primera parte de la noche se hace el diagnóstico y en la segunda mitad se lleva a cabo la titulación de la CPAP(8). Para realizar una PSG, una vez explicada al paciente la naturaleza de la prueba, se procede a la colocación de los electrodos y sensores, que suele comenzar por los del registro de EEG. Hasta hace poco, se utilizaba el Sistema Internacional 10-20, basado en cuatro puntos fundamentales, pero recientemente, la American Academy of Sleep Medicine (AASM) ha  publicado una revisión de la normativa que debe guiar el registro de los parámetros de Neurofisiología en la PSG(9). Las derivaciones actualmente recomendadas en esta guía para el EEG son F4-M1, C4-M1 y O2-M1 (Figura 1), mientras que para el registro del EOG se registran los movimientos oculares colocando dos electrodos, a un cm por encima del ángulo externo del ojo derecho y a un cm por debajo del ángulo externo del ojo izquierdo. Para recoger el tono muscular mediante el electromiograma (EMG) se recomienda colocar tres electrodos submentonianos: uno en la línea media, un cm por encima del borde inferior de la mandíbula; el segundo, dos cm debajo del borde inferior de la mandíbula y a dos cm hacia la derecha de la línea media, y el tercero dos cm debajo del borde inferior de la mandíbula y a dos cm hacia la izquierda de la línea media. Una vez colocados estos electrodos de superficie para el registro de las variables neurofisiológicas, se procede a colocar las bandas torácicas y abdominales, para obtener las curvas de los movimientos respiratorios. Aunque el procedimiento de referencia para cuantificar el esfuerzo respiratorio sería la medida de la presión esofágica mediante un catéter, lo invasivo de esta técnica hace que habitualmente no se emplee en la práctica. Se han desarrollado otros métodos cuantitativos alternativos, como las bandas, que pueden emplear cristales piezoeléctricos o bien basarse en la pletismografía de inductancia, que consiste en que el alargamiento de la banda con los movimientos respiratorios genera un cambio en su comportamiento eléctrico, lo que a su vez condiciona la forma de la curva registrada. El registro de los movimientos toracoabdominales es importante ya que ayuda a diferenciar  si un evento respiratorio es de origen obstructivo o central y, además, con el sumatorio de estas bandas correctamente calibrado se puede estimar el volumen de aire movilizado. Con el paciente ya acostado, se procede a colocar los sensores para medir el flujo oronasal, con el objetivo de detectar las apneas e hipopneas características del SAHS. Hay varios dispositivos para detectar el flujo, de los cuales los más usados son los termistores y las sondas de presión. Los termistores tienen la ventaja de que son baratos y fáciles de usar, pero sólo estiman el flujo cualitativamente, mediante el registro de los cambios de temperatura entre el aire inspirado (frío) y el espirado (caliente) por las fosas nasales y la boca. Al no ser capaces de cuantificar el flujo, no permiten identificar de forma fiable las disminuciones parciales del flujo, como las hipopneas y las que se asocian a los despertares transitorios (arousals) secundarios a la limitación del flujo (RERA) del síndrome de resistencia aumentada en la vía aérea. Otros dispositivos miden de forma cuantitativa el flujo aéreo, como los neumotacógrafos y las sondas de presión aplicadas a la nariz, que estiman este parámetro mediante una cánula conectada a un transductor de presión. Su uso está ya extendido en la práctica clínica porque la valoración del flujo es superior a la realizada con el termistor, aunque los resultados no son buenos si existe obstrucción nasal. Con estos métodos se intenta solucionar el problema metodológico que suponía no reconocer de forma adecuada las hipopneas y los RERAs. La saturación arterial de oxígeno se mide mediante la oximetría percutánea, que se basa en las variaciones de color que experimenta la sangre según la saturación de la oxihemoglobina. La célula fotoeléctrica del oxímetro, que suele colocarse en el dedo índice, mide continuamente la absorbencia luminosa del tejido vascular a dos longitudes de onda. Con la sonda del oxímetro se puede medir también la frecuencia cardiaca, pero para esta variable se incluye en la PSG el electrocardiograma (ECG), que permite registrar los cambios del ritmo cardiaco asociados a las distintas fases de sueño y a los trastornos respiratorios del sueño. Hay otras serie de variables que pueden incluirse en la PSG, aunque algunas de ellas aún no se registran de forma habitual en la práctica: (a) el ronquido, con un micrófono que se coloca en la parte lateral del cuello; (b) el EMG tibial, que detecta los movimientos de las piernas, importantes en otras entidades capaces de provocar hipersomnia diurna, como el síndrome de movimientos periódicos de las piernas; (c) el sensor de posición, con un dispositivo que se coloca habitualmente en las bandas de movimientos respiratorios e informa sobre la posición del paciente, la cual puede influir en el número de eventos respiratorios, generalmente más frecuentes en posición de supino; (d) el registro de la presión arterial, ya que los cambios en la presión pleural debidos a los eventos respiratorios se traducen en cambios en la presión arterial periférica; (e) la medida del tiempo del tránsito del pulso (PTT), desde la apertura de la válvula aórtica hasta la periferia, que se alarga cuando se produce un incremento en el esfuerzo respiratorio y, por el contrario, se acorta con los arousals autonómicos.